Hastane El Hijyeni Politikası
1.1. El Hijyenin Tanımı ve Genel Kapsamı
El Hijyeni: El yıkama, antiseptikle el yıkama, antiseptikle el ovalama veya cerrahi el antisepsisini kapsayan genel bir tanımdır. Çalışan tüm personel “El Hijyeni Talimatı”na uygun olarak el hijyeni sağlamalıdır. Her ünitede personelin kolay ulaşabileceği yeterli sayıda eldiven, kağıt havlu, sıvı sabun, el antiseptiği ve el yıkama lavabosu mevcut olmalıdır. El hijyeni ürünlerinin birim bazında uygun yerde ve yeterli şekilde bulunma durumu düzenli aralıklarla kontrol edilir ve kaydedilir. Sağlık hizmeti sunulan alanlarda ve yatan hasta bölümlerinde her hasta odasında alkollü el antiseptiği bulunmaktadır. Özellikli birimlerde (psikiyatri klinikleri vb.) el antiseptikleri hemşire bankolarında ve ilaç hazırlama odalarında bulunur. Gerekirse ihtiyaç durumlarında sağlık çalışanları cepte taşınabilen el antiseptiklerini kullanır. El hijyeni ürünleri hasta alanını terk etmeksizin erişilebilir olmalıdır (ideal olarak saǧlık çalışanının kol mesafesinde veya 2 metre içinde). Her poliklinik odasında el hijyenini sağlamaya yönelik malzeme bulundurulmalıdır. Tuvaletler ve lavabolarda sıvı sabun/köpük sabun, tuvalet kâğıdı, poşetli çöp kutusu, kağıt havlu vb. mevcut olmalıdır. Emzirme odasında el yıkama amaçlı lavabo mevcut olmalıdır. Tüm hasta odalarında el yıkama lavabosu bulunmalıdır. Sıvı sabun kaplarının üzerine ekleme yapılmamalı, boşalan sabunluk yıkanıp iyice kurutulduktan sonra tekrar doldurulmalıdır. Bütün klinikler ‘El Hijyeninde 5 Endikasyon’ kuralına uygun çalışmalıdırlar. Ziyaretçiler; yoğun bakımda uymaları gereken kurallar, el hijyeninin önemi konusunda bilgilendirilmeli ve yeterli el hijyeni uygulaması yaparak girişleri sağlanmalıdırlar. El yıkama ve el hijyen eğitimi sürekli olarak hastane enfeksiyonları eğitim programına dahil edilmelidir. Oryantasyon eğitim kapsamında yeni başlayan personele ve tüm çalışanlara mesleki gruplarına göre yılda en az bir defa el hijyeni eğitimi verilmelidir. Sorun olan bölümlerde ek eğitimler planlanır.
Eğitimde:
• El hijyeninin önemi
• El hijyeni endikasyonları
• El hijyeni sağlama yöntemleri
• Eldiven kullanımı ile ilgili kurallar
• El antiseptikleri ile ilgili genel bilgiler
• El hijyeni için 5 endikasyon yaklaşımının simülasyonları
• Alkol bazlı el antiseptikleri ile ilgili alınması gereken güvenlik önlemleri konuları yer almalıdır.
Çalışanlara HBYS (Hastane Bilgi Yönetimi Sistemi) üzerinden el hijyenini hatırlatan uyarıcı mesajlar gönderilmelidir. Yatan hastalara ise hasta eğitimi kapsamında el hijyeninin önemi anlatılmakta ve ilgili broşür verilir. Hasta bakımında doğrudan görev alan tüm personelin tırnakları, tırnak etini geçmeyecek uzunlukta tutulmalıdır. Yapay tırnaklar kullanılmamalıdır. Ameliyat ekibinde yer alan kişiler yüzük ve bilezik takmamalı, oje veya tırnak cilası kullanmamalıdır. Hijyenik el yıkamada antibakteriyel madde içermeyen sıvı sabun kullanılmalı, cerrahi el hijyeninde veya Enfeksiyon Kontrol Komitesi’nin önerdiği durumlarda antibakteriyel (klorheksidin gibi) içeren sabunlar kullanılabilir. Hastanenin el hijyeni ürünlerinin sürekliliğini sağlamak için bir bütçe ayırması gerekir. Hastane genelinde her bakım noktasında etkinliği ve tolere edilebilirliği kanıtlanmış (ciltte tahriş ve irritasyona neden olmayan) alkol bazlı el antiseptiği bulunmalıdır.
1.2. El Hijyeninin Hastane İçin Önemi
El hijyenine dikkat edilmediği durumda sağlık hizmeti ilişkili enfeksiyon gelişebilmektedir. Gelişen enfeksiyonlara bağlı olarak ise mortalite, morbidite ve hastanede yatış süresinde uzamalara sebep olabilmektedir. El hijyeni kurallarına uyumun hastane enfeksiyonu insidansını azalttığı bilinmektedir. Hastalıklardan ve mikroorganizmalardan korunabilmenin ve başkasına bulaştırmamanın en etkili yolu el hijyenidir. Doğru yıkama ile ellerdeki hastalık yapıcı mikroorganizmaların uzaklaştırılması sağlanabilmektedir.
1.3. El Hijyeni Genel Hastane Hedefi
Hastanemizdeki genel el hijyeni uyum oranının %75 ve üzerinde olması hedeflenmiştir. Bununla birlikte alt göstergeler bazında, 5 endikasyon bazında, meslek gruplarına göre ve bölüm bazında analizler yapılmakta ve hedefdeğerin yakalanması amaçlanmaktadır. El hijyeni uyum oranları tespiti için el hijyeni uyum gözlemi yapılmaktadır. 5 endikasyon; hasta temas öncesi, hasta temas sonrası, aseptik işlemlerden önce, vücut sıvılarıyla temas sonrası ve hasta çevresiyle temas sonrasını kapsamaktadır. Gözlem sonuçları 3 ayda bir analiz yapılır, raporlanarak hastane yönetimi ve kliniklere geri bildirimi yapılır.
1.4. Yöneticiler ve Çalışanların El Hijyeni Sorumlulukları
Sağlık Hizmeti İlişkili Enfeksiyonlarda yöneticilerin ve sağlık personelinin bireysel ve mesleki sorumluluğu bulunmaktadır. Yöneticiler ve tüm hastane çalışanları “El Hijyeni 5 Endikasyon Kuralı”na göre hareket etmekle yükümlüdür. Enfeksiyon Kontrol Komitesi sağlık hizmeti alanlarında alkollü el antiseptiği bulundurulması gereken alanların tespit edilmesi, mevcudiyeti, erişilebilirliği, el hijyeni için gerekli tüm ürünlerin (alkollü el antiseptiği, sıvı sabun kağıt havlu, antimikrobiyal içeren sabun) devamlılığının sağlanması, genel el hijyeni uygulamalarından, hasta günü başına litre cinsinden (20L/1000 hasta günü) kullanım oranlarının rapor edilmesinden, servislere duyurulmasından, gerektiğinde el hijyenine uyumu arttırıcı önlemlerin belirlenerek hayata geçirilmesinden sorumlu olacaktır. Komite içindeki Enfeksiyon Kontrol Hekimi El Hijyeni Koordinatörü olarak görevlendirilmiştir. El Hijyeni Sorumlusu olarak sağlık bakım hizmetleri müdürlerinin belirlemiş olduğu kişiler gözlemcisi olarak belirlenmiştir. Enfeksiyon kontrol hemşireleri ve el hijyeni sorumluları, sahada tespit ettikleri malzeme ve ekipman eksikliklerini yönetime iletmelidir. Yöneticiler el antiseptiği, sıvı sabun, kağıt havlu temininden ve devamlılığının sağlanmasından sorumludurlar. Sağlık çalışanları için hasta bakımı verdikleri ortamda kolayca erişebilecekleri alkol bazlı el hijyen ürünleri sağlanmalıdır. Yöneticiler, el hijyeni stratejilerini ve hasta güvenlik kültürünü teşvik eden koşullar oluşturmalıdır. Sağlık çalışanlarının el yıkama için güvenli ve sürekli su kullanabilecekleri lavabolara erişimlerini sağlamalıdırlar. Hastane yönetimi el hijyenine uyumu kurumsal bir öncelik haline getirilmeli ve el hijyeniyle birlikte enfeksiyonu önlemeye ve kontrol altına almaya yönelik diğer aktivitelerde gerekli liderlik, finansal ve yönetsel destek sağlanmalıdır. Hastane yönetimi sağlık çalışanlarının ve diğer personellerinin el hijyeni eğitimine katılımlarını sağlamalıdırlar. Kalite yönetim birimi el hijyeni 5 endikasyon kuralını gösteren görsel hatırlatıcılar (poster, şema, fotoğraf, resim, karikatür vb.), sağlık hizmeti alanlarında bulundurulmasından, HBYS üzerinden el hijyeni hatırlatıcı mesaj göndermekle, hastane personeline periyodik olarak el hijyeni ürünlerinden memnuniyet anketi yapılmasından, Eğitim hemşireleri eğitim materyali, kişi, salon, duyuru hazırlamakla, gerektiğinde alanında rol model olan kişilere eğitim verdirmekle, eğitimin etkinliğinin ve bilgi düzeyinin ölçülmesi amacıyla eğitim başında ön test ve sonunda son test, el hijyenine uyumla ilgili anket çalışmalarından, Klinik sorumlu hemşireleri kendi alanlarında personele, hastalara ve hasta yakınlarına el hijyeni eğitimi vermekle, Tüm sağlık çalışanları el hijyeni uygulama yöntemini hazırlanan prosedür ve talimata göre yapmakla sorumludurlar. Bu kapsamda “El Hijyeni Talimatı” ve “Eldiven Kullanma Talimatı” oluşturulmuştur. Enfeksiyon Kontrol Komitesi’nin önerileri ve kararları doğrultusunda belirlenen uygulamaların takibinden hastane yönetimi, EKK, birim sorumluları ve kalite yönetim birimi sorumludur.
1.5. Sürekli İyileştirme Stratejisi
El hijyenine uyumun geliştirilmesine yönelik etkin stratejilerin belirlenmesi ve uygulanması çok önemlidir. Hastanemizce sürekli iyileştirme stratejisine yönelik çalışmalar yapılacaktır. Bunlar;
• El hijyeni uygulamalarının doğru yapılması için eğitimler verilmesi,
• Hastanemizde yeni göreve başlayan tüm personellere yönelik yapılan oryantasyon eğitimleri kapsamında el hijyeni ile ilgili de eğitim verilmesi ve eğitimin kayıt altına alınması,
• Hastane Enfeksiyon Kontrol Komitesi olarak Hastane Enfeksiyonları Eğitim Programı doğrultusunda tüm personellere el hijyeni eğitimi verilmesi ve bu eğitim münferit zamanlarda tekrarlanması,
• El hijyen ürünlerinin kullanım miktarının takip edilmesi,
• Hastane bilgi sisteminden çalışanlara el hijyeni ile ilgili mesaj gönderilmesi,
• El hijyeni uygulamalarının kordinatörü ve sorumlularının belirlenmesi,
• El hijyeni politikası oluşturulması,
• El hijyeni gözlemlerinini yapılması, HSYS girişlerinin tamamlanması,
• Teknik Servis ile lavabo sayılarının yeterliliğinin belirlenmesi,
• Alkol bazlı cilt antiseptiklerinin yeterliliğinin belirlenmesi,
• “15 Ekim Dünya El Yıkama Günü” çalışması yapılması,
• El hijyeni uyumlarının analizinin yapılması ve personele bildirilmesi,
• El antiseptiği kullanım oranının belirlenmesi ve personele bildirilmesi,
• “5 Mayıs Dünya El Hijyeni Günü” farkındalık çalışması yapılması,
• SKS’ye yönelik prosedür ve talimatların revize edilmesi,
• El hijyeni gözlem ve anketi idari ve teknik personel dışındaki hastaya hizmet sunumunda görevli tüm personele yapılması,
• 3 aylık göstergelerin komiteye sunulması.
Eğitim ve Öğretim: El hijyeni endikasyonları konusunda eğitimler verilerek el yıkama endikasyonlarına ilişkin karmaşıklığın ortadan kaldırılması ve duyarlılık düzeyinin arttırılması amaçlanır. Eğitimin kapsamı ve süresi hedef kitleye özel olarak belirlenir. Denetleme ve Geri Bildirim: Sahada yapılan denetlemeler ve geri bildirimler sonucunda tespit edilen uygunsuzluklara yönelik alınan önlemler el hijyeninin sürekliliğinin sağlanması için önemlidir.Hatırlatıcıların Kullanılması: Rutin izlemler, el hijyeni uyumuna dair geri bildirim yapılması ve iş yerinde el yıkama davranışını hatırlatan görsel sistemlerin (hatırlatıcı) kullanılması el hijyeni oranlarını geliştirmede oldukça etkilidir. El hijyeni uygulamasını kolay ve uygun hale getirmek, idari yaptırımlar, bireysel ve kurumsal düzeyde aktif katılımı sağlamak, kurumsal güven ortamı sağlamak, bireysel ve kurumsal yetkinliği güçlendirmek, personel yetersizliğini ve yoğun iş yükünü önlemek el hijyenine uyumu artırmaktadır.
1.6. El Hijyenine Uyumun Değerlendirilmesi
1.6.1. Doğrudan El Hijyeni Gözlemleri
El hijyeninin gözlemlenmesinin sebebi öncelikle sağlık çalışanlarının el hijyeni uygulamalarına ne derecede riayet ettiklerini tespit etmek ve aynı zamanda prosedürlerin uygulanmasını ve hastanemizdeki bu anlamdaki kalite düzeyini değerlendirmektir. “El Hijyeni Gözlem Formu” ile her 3 ayda bir özellikle yoğun bakım çalışanlarının tamamı, bir yıllık süreç içinde tüm hasta bakım alanlarını (seçilmiş poliklinikler dahil) kapsayacak şekilde Enfeksiyon Kontrol Ekibi ve el hijyeni sorumlularınca haberli gözlem yapılır. Gözlemciler, gözlem altındaki sağlık çalışanlarına kendi rollerini anlatır; her seansta adlarını ve pozisyonlarını söyleyerek kendilerini tanıtır ve neden orada olduklarını açıklarlar. Gözlem yapılması, hasta mahremiyeti ilkesinin ihlal edilmesini haklı çıkarmaz. Yani, gözlemciler nerde bulundukları konusunda ve hareketleri konusunda itina etmelidirler. Gözlemciler hastalara da kendilerini sağlık çalışanlarına tanıttıkları şekilde tanıtmalıdırlar. Epidemi şüphesi ya da riski olduğu durumlarda, ilgili kliniklerde gözlem sıklığı ve sayısı artırılır. Gözlem formunu doldururken gözlemlenen sağlık çalışanının mesleki kategorisi yazılır. Yapılan veya yapılmayan eylemler, o uygun zaman bağlamında mutlaka kayıt edilir. Dünya Sağlık Örgütü gözlemciler için rehbere ve uygun olarak “El Hijyeni Gözlem Formu” ile elde edilen veriler, Sağlık Bakanlığı’nın web tabanlı (HSYS) “El Hijyeni Gözlem Formu”nda kayıt altına alınır. El hijyeni gözlem sonuçları her 3 ayda bir analiz edilerek Enfeksiyon Kontrol Komitesi’nde görüşülerek uygunsuz bulunan alanlar için düzeltici faaliyetler başlatılır. Epidemi durumunda ilgili kliniklerde gözlem sıklığı ve analizi arttırılır. Uygunsuzluk durumunda birim bazlı geri bildirim yapılıp gerekli eğitimler verilir. “Düzeltici Önleyici Faaliyetler Talimatı”na göre iyileştirme faaliyeti başlatılır.
1.6.2. El Hijyeni Ölçeği
Hastanemizde en az yılda bir kez olmak üzere idari ve teknik personel dışında hastaya hizmet sunumunda görev alan tüm personele HBYS üzerinden “El Hijyeni İnanç Ölçeği” uygulanmaktadır. Ölçek HBYS üzerinden kamu personellerine tanımlanır ve HBYS üzerinden tamamlanır. Hizmet alım firmaları için ise ilgili zaman diliminde firmalar ile anket paylaşılarak raporlandırılması sağlanır. Ölçüm sonuçları Enfeksiyon Kontrol Komitesi’nde görüşülerek uygunsuz alanlar için düzeltici faaliyetler başlatılır.
1.6.3. İndirekt Yöntem (Sabun / El Ovma Ürünü Tüketimi)
Sabun ve alkol bazlı el antiseptiği tüketimi, en az 3 ayda bir olmak üzere analiz edilir. Alkol bazlı el antiseptiği tüketimi 1000 hasta günü başına en az 20 L olmalıdır. El ovma ürününün tüketiminin izlenmesi amacıyla “El Antiseptiği Tüketim Oranı Gösterge Kartı” kullanılır. Birim bazlı tüketilen el antiseptiği sayısı aylık olarak izlenir. 3 ayda bir veriler hedef değere göre analiz edilir. Oranlar belirlenir gerekli düzenleyici önleyici faaliyetler başlatılır.İş gücündeki veya yatak sayısındaki herhangi bir değişikliğin bildirilmesi gerekir. Aynı şey yatak sayısındaki ani bir artış için de geçerlidir, örneğin yeni bir servis açılması ürün tüketimini önemli ölçüde etkileyebilir. Ürünlerin kullanımındaki artış el hijyenine uyumun önemli bir göstergesidir. Kullanım konusunda azalma olduğunda düzeltici önleyici faaliyetler başlatılır.
İlgili Dökümanlar
1. El Hijyeni Talimatı
2. Eldiven Kullanım Talimatı
3. El Hijyeni Gözlem Formu
4. Düzeltici Önleyici Faaliyetler Talimatı